Complicatii posibile ale fertilizarii in vitro. Riscuri.

cmplicatii FIV

FIV si sindromul de hiperstimulare ovariana (SHSO)

Definitie. Sindromul de hiperstimulare ovariana (SHSO) rezulta din stimularea suprafizologica a ovarelor, de obicei in timpul inducerii ovulatiei cu gonadotropine. Sindromul se poate dezvolta numai dupa luteinizare, adica dupa administrarea de gonadotrofina corionica umana (hCG). In forma sa severa, SHSO induce o marire ovariana masiva cu mai multe chisturi, hemoconcentratie si acumularea de lichide in spatiul al treilea, sub forma de efuziune ascita, pleurala si pericardica si anasarca. Sindromul clinic in plina evolutie se poate complica cu insuficienta renala si oligurie, soc hipovolemic, fenomene tromboembolice, sindromul de detresa respiratorie a adultului (ARDS) si chiar deces.

Sindromul este un fenomen auto-limitativ care urmeaza spontan dupa cateva zile in cazul in care pacienta nu este insarcinata.

In cazul sarcinii, sindromul poate persista chiar mai mult si poate creste ca severitate.

hiperstimulare ovariana

Hyperstimulation syndrome = sindrom de hiperstimulare
Multiple bilateral ovarian cysts = chisturi ovariane bilaterale multiple

Sindromul de hiperstimulare ovariana. In aceasta imagine se pot vedea mai multe chisturi mari anecogene la ambele ovare.

Patofiziologie. Severitatea simptomelor referitoare la SHSO rezulta dintr-o crestere a permeabilitatii capilare care provoaca trecerea lichidului din spatiul intravascular in compartimentele spatiului al treilea. S-a aratat ca hCG, impreuna cu factorul endotelial de crestere vasculara (VEGF), Angiotensina II, factorul epitelial de crestere (EGF), factorul de crestere similar insulinei I (IGF-I), factorul de transformare a cresterii (TGF), factorul de crestere derivat din trombocite (PDGF), interleukina-1 beta si altele, pot avea un rol pentru acest sindrom.

Clasificare. Desi gradul de severitate a formelor SHSO formeaza un spectru continuu si starea femeii se poate ameliora sau deteriora in timp, s-au facut mai multe incercari pentru a clasifica gradul de severitate. In timp ce, in cazul celor care au SHSO ca urmare a inducerii ovulatiei, dimensiunea ovarelor este un indicator util pentru a stabili gravitatea afectiunii, aceasta nu se aplica in cazul femeilor care au efectuat aspiratie foliculara, la care formele severe ale bolii pot coexista cu marirea ovariana relativ minora. Astfel, dimensiunea ovariana, cel mai important factor atunci cand singura tehnica este inducerea ovulatiei, nu este definitiva in cazul tehnologiei de reproducere asistata (ART), iar clasificarea SHSO la pacientii supusi ciclurilor ART ar trebui sa se bazeze mai mult pe tabloul clinic si parametrii de laborator si nu pe marirea ovariana. SHSO se poate clasifica in (1) usor, (2) moderat (3) sever. Forma severa poate fi sub-clasificata in continuare, in functie de severitate pana la stare critica.

  • SHSO usor este caracterizat prin crestere ovariana chistica pana la 5 cm.

  • SHSO moderat este definita de marirea ovariana intre 5 si 12 cm, insotita de:

Simptome gastro-intestinale, cum ar fi balonarea, distensie abdominala cu sensibilitate, greata, varsaturi si/sau diaree, dispneea la un anumit grad. Examinare ecografica a bazinului arata de multe ori cantitati moderate de lichid.

  • SHSO sever cuprinde marirea ovariana masiva peste 12 cm si/sau simptome si semne de SHSO moderat, care sunt mai pronuntate si asociate adesea cu dovezi clinice de pierderile de lichid intravascular. Sunt prezente unul sau mai multe dintre urmatoarele semne clinice: ascita, efuziune pleurala, efuziune pericardica, anasarca, dureri abdominale, dezechilibru electrolitic, hipovolemie, oligurie,
    ARDS,
    fenomene tromboembolice, soc hipovolemic.

  • SHSO critic, care pune viata in pericol. Edemul generalizat (anasarca) si disfunctia hepatica sunt considerate semne suplimentare ale SHSO sever, iar ARDS, ascita tensionata, hemoconcentratia severa (hematocrit>55%), iar leucocitoza profunda (>25.000 de celule/mm3) sunt semnele formelor cele mai severe, care pun viata in pericol.

shso 1 shso 2

 

Spatiul pleural normal contine aproximativ 1 mL de lichid, care reprezinta raportul dintre (1) fortele hidrostatice si oncotice in vasele pleurale viscerale si parietale si (2) drenajul limfatic extins. Efuziunile pleurale rezulta din perturbarea acestui echilibru.

Semnele clinice si criteriile de laborator ale SHSO

Marire ovariana

5-12 cm

>12 cm

Variabila

Distensie abdominala

Moderata

Severa

Tensionata

Ascita clinica

Deloc

Da

Tensionata

Hidrotorax

Deloc

Posibil

Da

Efuziune pericardica

Deloc

Rara

Rara

Functie renala scazuta

Deloc

Rara

Frecventa

Insuficienta renala

Deloc

Deloc

Posibila

Tromboemolism

Deloc

Deloc

Posibil

ARDS

Deloc

Deloc

Posibil

Hemoconcentratie

Hct<45%

Hct >45%

Hct >55%

WBC/mL

<15.000

>15.000

>25.000

Enzime renale

Normale

Ridicate

Ridicate

Creatinina (ng/mL)

<1.0

1.0-1.5

>1.6

Clearance de creatinina

>100

50-1000

<50

Strategii de prevenire a SHSO. Primul pas in prevenirea SHSO consta in identificarea corecta a populatiei cu acest risc. Din moment ce prezentul protocol se ocupa in principal de managementul SHSO odata ce s-a dezvoltat, masurile de prevenire vor fi descrise doar pe scurt. Pacientii cu risc ridicat sunt, in general:

– tineri (<35 ani =”” clasa = ””>

– Greutate corporala mica

– Ovare tip PCOS sau PCO

– Habitus astenic

– E2 ridicat in ser (>7000 pmol/L)

– Foliculi multipli

– Sarcina

– suplimentarea luteala hCG

– Protocol GnRH-agonist pentru reglarea reductiva a hipofizei

– Antecedente de SHSO.

In cazul in care se considera ca pacientul are un risc ridicat de dezvoltare a SHSO, se pot intreprinde mai multi pasi:

– Modificarea raspunsului ovarian; regim cu gonadotropina adaptat la nivel individual.
– Monitorizarea stricta a ciclului.
– Reducerea dozei hCG (de obicei la 5000 UI)
– Declansarea etapei finale a ovulatiei cu GnRH-agonist (daca pacientul nu a fost supus reglarii reductive).
– Evitarea hCG pentru suport luteal.
– Oprirea dozei de hCG pentru ovulatie.
– Suspendarea prelungita sau „perioada de deriva”.

Urmatoarele masuri suplimentare ar trebui sa fie luate in considerare:
– Infuzie profilactica de solutie de albumina umana, in momentul colectarii ovulului.
– Crioconservare electiva a embrionilor (evitarea sarcinii).

Diagnostic initial si evaluare. La internare, este obligatoriu istoricul obtinut cu grija. O atentie deosebita ar trebui sa se acorde pentru medicamentele utilizate, doza lor si datele exacte de administrare. In plus, ar trebui sa fie clarificat istoricul procedurilor de evaluare pentru infertilitate, tratamentele pentru infertilitate, precum si SHSO anterior.

Ar trebui sa se efectueze o examinare fizica generala, punandu-se un accent special pe masurarea pentru:

  • Tensiune arteriala,

  • Puls

  • Rata respiratorie,

  • Ascultarea atenta a inimii si a plamanilor

  • Examinare abdominala inclusiv semne de ascita (greutaate de deplasare) si abdomen acut.

  • Daca este posibil, nu se va efectua nicio examinare sau palpare a ovarelor si a uterului. Scanarea ecografica a pelvisului releva mai multe informatii, este mult mai sigura si, prin urmare, modul de examinare preferat.

  • Masurarea exacta a greutatii corporale si circumferinta abdominala la nivelul ombilical.

Investigatiile initiale ar trebui sa includa:

  • Hematocrit si hemoglobina,

  • Leucograma,

  • Uree, creatinina, electrolitii serici,

  • Teste functionale hepatice,

  • Profilul de coagulare.

  • Ecografia va prezenta dimensiunea ovariana si de gradul de ascita.

  • Daca patologia pieptului este suspecta, o radiografie toracica poate fi de ajutor.

  • Daca femeia este tahipneica, sau dispneica, ar trebui sa se masoare saturatia de oxigen si gazele sanguine arteriale. Daca femeia este oligurica, ar trebui sa se introduca un cateter si sa se noteze diureza orara. Observatiile si rezultatele investigatiilor, notate pe o diagrama, ajuta la identificarea tendintelor ulterioare.

La prezentare, pacientului i se poate administra tratamentul simptomatic in urma evaluarii starii critice de hidratare, statutul hemodinamic si dovezilor de ascita, efuziune pleurala, efuziune pericardica si tromboembolism. Durerea poate fi semnificativa in cazul SHSO, provocand confuzii de diagnostic in cazul in care se suspecteaza complicatii de chisturi acute. Se poate prescrie paracetamol sau dipirona (optalgin) pentru ameliorarea durerii. Utilizarea de medicamente nesteroidale anti-inflamatoare este controversata. Senzatia de greata se poate reduce cu ajutorul metoclopramidului (Pramin).

Management. De obicei, SHSO devine evident in 3 pana la 6 zile dupa administrarea hCG si dureaza mai mult daca pacienta a conceput in acest ciclu. Caracteristicile clinice ale SHSO dispar, de regula, destul de repede. Cursul sau este auto-limitat si dispare, de regula, in termen de doua saptamani, daca pacienta nu concepe. Atat timp cat patogeneza SHSO ramane inca enigmatica, si tratamentul SHSO ramane in mare parte empiric.

FIV si sangerarea

Sangerarea vaginala. In timpul aspiratiei trans-vaginale a ovocitului, cu ghidare ecografica, punctiile multiple ale boltei vaginale, sau manipularea si rotirea necorespunzatoare a sondei vaginale cu ultrasunete in timp ce se introduce acul de aspiratie prin bolta vaginala, pot sa raneasca sau sa rupa rupe mucoasa vaginala, ovarele, organele intra-abdominale sau vasele de sange. Sangerarea din bolta vaginala este o consecinta comuna a recolatarii ovulului, incidenta raportata fiind de 1,4 pana la 18,4%. In cele mai multe cazuri, sangerarea vaginala s-a oprit spontan la finalul procedurii. In cazurile in care aceasta nu s-a oprit, trebuie identificat locul sangerarii, urmat de aplicarea de presiiune cu buretele forcepsului sau prin tamponare vaginala. Daca nu se reuseste acest lucru, sau ruptura este lata si adanca, va fi necesar sa se sutureze.

vascularizare pelviana la femeie

Sangerare intraperitoneala sau retroperitoneala. Aspiratia transvaginala a ovocitului poate provoca, de asemenea, sangerare daca vasele de sange pelvine intraperitoneale si retroperitoneale sunt atinse sau daca se deterioreaza reteaua vasculara fina din jurul foliculilor ovarieni intepati. Incidenta raportata a hemoragiei intra sau retroperitoneala variaza intre 0,1 si 1,3%.

hemoragie retroperitoneala

Hemoragie retroperitoneala. Se remarca locul punctiei

Retroperitoneal blood = sange retroperitoneal
Puncture site= locul punctiei
Femoral artery=artera femurala

Sangerare intraperitoneala tinde sa fie severa cu deteriorarea hemodinamica acuta, in timp ce sangerarea reproperitoneala apare mai tarziu si mai incet.

Hemoragia intraperitoneala ar trebui sa fie suspectata imediat dupa colectare ovulului, in cazul in care pacientele se plang de slabiciune, ameteala, dispnee, sau se observa tahicardie si anemie. Scaderea concentratiei de hemoglobina este o indicatie imediata pentru transfuzie de sange. Daca deteriorarea hemodinamica continua sau apar dureri abdominale acute este nevoie de laparoscopie de diagnostic sau laparotomie cu homeostazia ulterioara.  

ecografie sangerarii intraperitoneale 2  ecografie sangerarii intraperitoneale

Ecografie a sangerarii intraperitoneale.  Vizualizare laparoscopica a sangerarii intraperitoneale

ecografie sangerarii intraperitoneale3    ecografie sangerarii intraperitoneale4

ecografie sangerarii intraperitoneale5

Ecografii ale sangerarii intraperitoneale

Uterus= uter
Recent blood=sange recent
Organized blood = sange depus

FIV si infectiile

Infectia pelvina. Boala inflamatorie pelvina este o complicatie rara a aspiratiei transvaginale a ovocitului cu ghidare ecografica sau transferul de embrioni cu o incidenta raportata de 0,2 la 0,5%. Acest lucru se datoreaza in principal faptului ca in cele mai multe programe de FIV pacientii au primit fie antibiotic profilactic ca urmare a procedurii.

Semnele si simptomele bolii inflamatorii pelvine sunt: febra, dureri abdominale si disurie. Cu toate acestea, aceasta nu exclude colonizarea bacteriana subclinica oculta, care poate influenta succesul de implantare a embrionului.

Aspiratia ovocitului poate duce, de asemenea, la dezvoltarea abcesului tubo-ovarian sau pelvian, care este o complicatie severa a procesului si ar putea conduce la interventii chirurgicale incheiate cu adnexectomie.

abcesului tubo ovarian abcesului tubo ovarian3 abcesului tubo ovarian2

Ecografii ale abcesului tubo-ovarian

CT pelvian demonstrand abcesul tubo-ovarian

ct pelvian

CT pelvian demonstrand abcesul tubo-ovarian

boala inflamatorie pelvina

Femeie cu boala inflamatorie pelvina

A, sonografia endovaginala ecografie arata un ovar drept marit neomogen (varfuri de sageti). B si C, CT cu contrast-sporit arata marirea ovarelor (B, sageti), cu contururi slab definite ale ovarelor si al uterului, precum si lipsa de lichid pelvian (C, sageata).

rmn prezentand abces tubo ovarian2 rmn prezentand abces tubo ovarian

RMN prezentand abces tubo-ovarian

Diagnosticul poate fi identificat si prin laparoscopie:

laparoscopie pelviana normala

Laparoscopie pelviana normala. Vizualizare directa a zonei pelviene inflamatorii

Mecanismele infectiei. In timpul aspiratiei transvaginala, transportul accidental cu acul al florei cervicovaginale in tesutul ovarian poate provoca ooforita unilaterala sau bilaterala si punctia accidentala a unui hidrosalpinx contaminat sau steril poate provoca salpingita. Unii autori au atribuit infectia pelvina unor chisturi endometriozice infectate sau abcesului tubo-ovarian dupa aspiratia endometriomului sau, mai rar, la punctia accidentala a intestinului. Infectia pelvina poate aparea ca o consecinta directa a TE transcervical. Acest lucru este demonstrat de cazuri raportate de BIP ca urmare a TE de la un donator agonadal – primitor de ovul sau in timpul TE crioconservati.

Efectul de infectie pelvina acuta asupra rezultatului FIV-TE. Aspectul de BIP in momentul critic de implantare poate cauza esecul conceperii. Aceasta constatare are mai multe explicatii posibile, asa cum se subliniaza in detaliu mai jos.

Bacteriile care elibereaza endotoxine pot fi introduse in cavitatea peritoneala in timpul recuperarii recoltarii a ovocitului si in cavitatea uterina sau trompe in timpul TE.

Bacteriile declanseza un lant de evenimente care duc la activarea, proliferarea si diferentierea limfocitelor si producerea de anticorpi specifici si diferite citokine.

In afara rolului lor direct asupra implantarii si dezvoltarii embrionare precoce, citokinele pot sa provoace cresterea temperaturii si sa afecteze in mod indirect rezultatul FIV-TE.

Tratamentul. Potentialul de contaminare bacteriana intraperitoneala a condus la utilizarea de rutina a antibioticelor profilactice si a dezinfectarii vaginale.

Boala inflamatorie pelvina sau abcesul tubo-ovarian dupa OPU necesita un diagnostic precis si un tratament prompt cu antibiotice cu spectru larg. In prezenta unui abces pelvian, care este mai mare de 8 cm sau care nu raspunde la medicamente, drenajul transvaginala sau percutanat este un tratamentul la alegere, cu instilarea intracavitara cu sau fara ghidare ecografica a unei combinatii de antibiotice. Este nevoie uneori de laparoscopie chirurgicala sau laparotomie pentru a elimina abcesul sau pentru a elimina tuburile infectate sau anexiale.

FIV si sarcina ectopicaa

Sarcina ectopica (sarcina extrauterina, SEU). Sarcina-exra-uterina reprezinta implantarea unui blastocist in orice alt loc decat in captuseala interioara a uterului. Marea majoritate (95%) din sarcinile extrauterine apar in trompa uterina. Cu toate acestea, pot sa apara si in alte locuri, cum ar fi ovar, cervix si cavitatea abdominala.

Ratele de SEU sunt mai mari la sarcinile rezultate din tehnici de reproducere asistata (ART), decat la sarcinile spontane.

sarcina ectopica si distributia

Sarcina ectopica si distributia frecventei pentru acest fenomen.

Alti factori asociati cu dezvoltarea de SEU includ:

  • SEU anterioare
  • Salpingitis
    Chirurgie anterioara la trompa uterina
  • Adeziuni peritubare
  • Leziuni pelviene care distorsioneaza trompele
  • Anomalii de dezvoltare ale trompelor
  • Motilitatea afectata a trompelor uterine.

SEU dupa ART

Incidenta SEU dupa FIV variaza intre 2.1 – 9.4% din sarcinile clinice. In 1996, Societatea pentru Tehnologii de Reproducere Asistata (SART) a raportat o scadere a incidentei SEU la 0,8% din transferuri si 1,6% din sarcini, comparativ cu 0,9% si respectiv 2,8% in 1995 Aceasta constatare s-a datorat scaderii proportiei de cupluri cu trompe uterine-factor de infertilitate care urmeaza un tratament de FIV si cu cresterea concomitenta a cuplurilor cu infertilitate de sex masculin-factor.

Factori de risc

Datele privind factorii de risc pentru SEU dupa FIV sunt inca neclare, dar sugereaza urmatoarele:

Sarcini ectopice anterioare

  • Factor de infertilitate – trompe (3,6% fata de cele cu trompe normale 1,2%)
  • Istoric de BIP
  • Cei care au primit un volum mai mare de mediu de cultura
  • Cei cu un raport mai mare de progesteron/E2 in ziua TE
  • TE dificil
  • Utilizarea tehnologiei de transfer intrafalopian al zigotului (ZIFT)

Sarcina heterotopica in urma ART. Incidenta generala a sarcinii intrauterine si extrauterina combinate (heterotopica) este de 1: 15000- 30000 si creste semnificativ la 1:100 la urmatoarele sarcini ART sau la inducerea ovulatiei. Desi anatomia pelviana distorsionata este responsabila pentru predispozitia spre ambele sarcini – extrauterina si heterotopica, sarcinile heterotopice sunt asociate cu un numar mai mare de embrioni transferati, in timp ce SEU nu sunt. In aproximativ 70% din cazuri, rezultatul sarcinii intrauterine este favorabil (se ajunge la nastere), odata ce sarcina extrauterina este incheiata. Un indice ridicat de indoiala si interventia timpurie sunt obligatorii pentru a salva sarcina intrauterina viabila si pentru a preveni mortalitatea materna.

Simptome. Durerea este, de obicei, primul simptom al unei sarcini extrauterine. Durerea, adesea unilaterala, se poate simti in pelvis, abdomen sau chiar in umar sau gat (ca urmare a sangelui de la o sarcina ecopica rupta, construind in sus sub diafragma iar durerea este „indicata” pana la umar sau gat). Durerea este de obicei ascutita si ca un junghi. Senzatia de slabiciune, ametelile sau confuzia si sentimentul de lesin la ridicarea in picioare pot reprezenta hemoragii interne grave care necesita atentie medicala imediata.

Examinarea fizica

  • Examinarea fizica nu este suficienta pentru medicii care se confrunta cu aceasta provocare de a pune un diagnostic semnificativ. Desi constatarile de la examinarea fizica pot sa varize, acestea pot sa includa urmatoarele:

  • Sangerarea vaginala poate fi usoara sau absenet. Pana la 30% din pacientii cu sarcini ectopice nu au nici o sangerare vaginala.

  • Durerile abdominale pot fi minime sau severe.

  • Durerea de umar sugereaza lichid peritoneal liber (hemoragie semnificativa).

  • Sarcinile ectopice pot fi insotita de un material umed, care sugereaza un avort spontan.

  • Masele anexiale pot fi palpabile la doar 60% dintre pacienti (sub anestezie).

  • Pot aparea Tenesmus sau sincopa.

  • Decidua bazala poate fi trecuta.

  • Poate aparea socul clinic dupa ruptura.

  • Nicio combinatie de constatari fizice poate sa exclude in mod credibil diagnosticul de sarcina ectopica.

Diagnostic si tratament. Masurile neinvazive de diagnostic cu ajutorul ecografiei transvaginale combinata cu monitorizarea hCG in ser s-au dovedit un instrument de incredere in diagnosticarea SEU. Deoarece cele mai multe sarcini ce urmeaza ART sunt monitorizate inca de la inceput, inainte de debutul simptomelor, diagnosticul timpuriu al starii si o mai buna gestionare si ingrijire au dus la scaderea morbiditatii si mortalitatii SEU.

sarcina ectopica trompei drepte

Sarcina ectopica a trompei drepte asa cum se vede printr-un laparoscop

sarcina ectopica trompei drepte 2

Sarcina ectopica. O sonograma endovaginala releva o sarcina intrauterina la aproximativ 6 saptamani. Se observa un sac vitelin (ys), sac gestational (GS) si pol fetal (FP)

Tratamentul. Sarcinile ectopice nu pot continua pana la nastere (termen). Tratamentul unei sarcini ectopice variaza, in functie de cat de stabila este femeia din punct de vedere medical si de marimea si localizarea sarcinii.

Tratamentul chirurgical. Robert Lawson Tait, chirurg britanic, este considerat cel care a realizat cu succes prima laparotomie pentru sarcina tubara rupta, in 1883. Acesta a fost primul management chirurgical realizat cu succes al sarcinii tubare rupte. La momentul la care sarcina ectopica a fost asociata cu o rata de mortalitate de peste de 60%. Prin anii 1920, laparotomia si legarea vaselor care sangerau cu indepartarea trompei afectate reprezenta tratamentul standard, tratament care a ramas asa pana cand laparoscopia operativa si salpingostomia au inlocuit laparotomia si salpingectomia la sfarsitul anilor 1970.

In anii 1980 si 1990, terapia medicala a sarcinii ectopice a fost pusa in aplicare si a inlocuit tratamentul chirurgical, in numeroase cazuri. Astfel, in mai putin de 3 decenii, tratamentul a evoluat de la urgenta chirurgicala la management medical conservator.

Tratament non-chirurgical. Tratamentul timpuriu al unei sarcini ectopice cu metotrexat antimetabolit care actioneaza prin inhibarea metabolismului acidului folic. Acest mod de tratament s-a dovedit a fi o alternativa viabila fata de tratamentul chirurgical inca din 1993. Daca se administreaza in prima parte a sarcinii, metotrexatul poate perturba dezvoltarea embrionului in crestere.

sarcini ale trompelor

Sarcini ale trompelor uterine bilaterale cu sarcina interauterina ca urmare a transferului de embrioni 3

Echipa Dacia Medical Center

Echipa Dacia Medical Center

Click edit button to change this text. Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit dolor

0 0 voteaza
Article Rating
Subscribe
Notify of
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
View all comments
0
Would love your thoughts, please comment.x
()
x